IMPORTANCIA DE LA OBSERVACIÓN, HISTORIA CLÍNICA, EXAMEN FÍSICO Y DE LA ANALÍTICA, PARA UN BUEN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN PEDIATRÍA

IMPORTANCIA DE LA OBSERVACIÓN, HISTORIA CLÍNICA, EXAMEN FÍSICO Y DE LA ANALÍTICA, PARA UN BUEN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN PEDIATRÍA .- Dr. Juan R. Jorge C.

El proceso de evaluación y seguimiento del paciente pediátrico es un gran reto para el pediatra, se trata de un paciente cambiante, que no comunica su dolencia con precisión y que depende de la interpretación y experiencia de los padres, la mayoría sugestiva e influenciada por la prisa de obtener una respuestas rápida y efectiva de parte del médico, muchas veces manipulando la información.
Todo comienza con la observación desde que el paciente entra al consultorio, por ejemplo la impresión que nos dan los acompañantes y aspecto general del paciente, puede despertar la curiosidad del pediatra hacia la sospecha de algún síndrome o patología, urgencia del caso o simplemente parecer un niño sano. Además, este primer contacto orienta sobre el tipo de persona a tratar e intensiones de la misma.
La consulta pediátrica debe de hacerse en un ambiente adecuado, que le agrade al paciente, con buena temperatura, suficiente luz, higiene, decoración propia para niños y niñas y si es posible con música ambiental. Sobre todo, se debe establecer una relación positiva médico paciente y el acompañante, mostrando interés y seguridad en el caso, delicadeza, sin regaño por los padres, respetando la individualidad, hasta conseguir como tratarle, evitando lloros y pataletas.
Para esto deben intervenir el menor número de personas en la oficina, básicamente la madre y el padre. Si es posible que el paciente permanezca fuera de la oficina mientras se hace la historia, ya que el niño no aguanta, se desespera e interrumpe el diálogo e interrogatorio.
Lo ideal sería una sesión previa con los padres, básicamente en la primera consulta y en su defecto con un adulto responsable del paciente o tutor, que conozca el caso y pueda proporcional todas las informaciones requeridas; nunca con menor de edad o con la niñera.
El examen físico debe hacerse con mucho cuidado, con la asistencia de la persona responsable, evitando procedimiento forzado y doloroso, aprovechar los brazos de la madre, menos camilla y siempre tratar de conquistar y persuadir al paciente.
Al utilizar la camilla colocar al paciente sobre una sabanita personal y evitar inyectar dentro del consultorio, por lo que se debe de tener un personal y cubículo para esto.
Dentro del proceso de evaluación, la historia clínica y el examen físico cobran un papel fundamental para determinar el tipo de pruebas que se realizarán, así como para plantear hipótesis sobre el probable diagnóstico y las comorbilidades del mismo, lo que nos guiará también a el tratamiento que necesitará nuestro paciente.
En ocasiones, acuden con un diagnóstico determinado y al realizar las preguntas adecuadas en la historia clínica y un buen examen físico, la información apunta a una etiología diferente. Al paciente hay que hacerle un examen físico general, independientemente del motivo de la consulta, siempre destacar su estado general, intensidad de la enfermedad, estado nutricional, febril, de hidratación, diuresis, respiración, presión arterial etc.
La falta de información sobre ciertas condiciones del paciente puede traer repercusiones graves, pues el tratamiento que se le dé puede no ser el adecuado, lo que lleva al niño, a la familia y al terapeuta a la frustración.
Hay datos que se pasan por alto, como religión ( hay religiones que no permiten transfusión ), escuela a la que acude (se especifica si es bilingüe o no), grado escolar, como le va en la escuela, si le agrada, si practica un deporte, tipo de juego , si comparte con otros niños y medio en que se desenvuelve, lo que nos ubica respecto a su desarrollo cognitivo.
Es importante obtener información sobre la estructura de la familia, si los padres están juntos o no, si hay armonía en el hogar, que tanto convive el niño con cada uno, si hay otras personas involucradas en la crianza y cuidados del menor, si tiene hermanos, etc. Aquí también se debe indagar sobre la edad y estudios de cada uno de los padres, lo que condiciona el tipo de abordaje.
También hay que preguntar sobre los antecedentes familiares de enfermedades y trastornos que puedan ser heredados y transmitidos por esto a sus hijos.
Se indagan los datos sobre la evolución del embarazo, el control prenatal, las condiciones al nacimiento (semana gestacional, vía de nacimiento, apgar, peso, talla etc.) y si el embarazo fue deseado .
No se puede dejar el tipo de sangre de los padres y el paciente y carta de vacunas.
Se debe indagar sobre el desarrollo psicomotor del paciente, cómo ha evolucionado en este sentido, a qué edad se presentaron cada una de las constantes psicomotoras.
Es fundamental conocer los hábitos de alimentación, evacuación y sueño, por ejemplo si le dieron o le dan el seno, mixto o exclusivo, tipo de fórmula , volumen, frecuencia, otros alimentos y destacar alimentación hasta los 4 meses de edad. Respecto a la evacuación es importante saber el número por día, relación con el alimento, consistencia, cantidad, color, presencia de moco y/o sangre, alimento sin digerir y si se estriñe o no. Por último, es importante saber tiempo y calidad del sueño, si duerme solo o con quién duerme, si habla durmiendo y si deja de respirar durmiendo, El niño que no descansa puede ser irritable y tener falta de atención.
Es de orden interrogar sobre las condiciones médicas del momento y padecimientos previos incluyendo antecedentes alérgicos, regurgitación y reflujo gastroesofágico, diarrea, estreñimiento y sus características, amigdalitis, adenoiditis, conjuntivitis, congestión nasal, sinusitis, otitis , amigdalitis, moniliasis bucal, frenillo lingual, neumonía, asma, probemos cardíaco, dolor y distensión abdominal hepatitis,etc.; además de antecedentes quirúrgicos y de piel. Es importante asegurarse de que el niño tiene buena audición y no tiene problema ocular refractario y si tiene pie plano. También si ingiere o le inyectan algún medicamento y si está en seguimiento con algún especialista.
Este es un simple intento de enfoque general y a grandes rasgos de la historia clínica, la cual deberá incluir los puntos anteriores y hacer énfasis en relación al motivo de consulta y especialidad. Evidentemente habrá modificaciones de acuerdo a cada caso y especialidad. Hay preguntas que se deberán ir modificando y otras más que habrá que hacer dependiendo de la información que vamos obteniendo y hacia lo que nos va apuntando. En este sentido, la experiencia y el conocimiento del examinador es fundamental para determinar lo que es relevante y complementario en cada situación.
Una historia clínica que aporte la información indicada, así como una visión integral que pueda analizar las relaciones entre las diferentes áreas de desarrollo del niño son fundamentales para lograr el diagnóstico y tratamiento asertivo. En la medida en que el pediatra comprenda el contexto familiar, cultural, social, médico, etc. del paciente, podrá manejar de manera adecuada el caso y dar las estrategias pertinentes para ese niño en particular.

Foto de Crónica De Un Pediatra Gastroenterólogo Dr. Juan Jorge.
Foto de Crónica De Un Pediatra Gastroenterólogo Dr. Juan Jorge.

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